コーンズ・アンド・カンパニー・
リミテッド以外で
保険にご加入中のお客様
(個人契約)

2025年1月1日以降始期日のお客様は、車両保険価格が本来の車両価格の50%となり、車両保険お支払金額も50%となります。

例)
車両保険価格3000万円のお車がサーキットで全損事故が起きた場合はお支払金額は1500万円となり、
修理費が1000万円かかる事故の場合はお支払金額が500万円となります。

*本走行日30日前までにご依頼ください。

*現在自動車保険に加入されている場合は、弊社へのお切替えが必要となります。

*複数台のお見積りをご希望の場合は、1台毎に必要事項のご入力をお願い致します。

*ご入力頂いた等級・事故あり係数・事故件数はご契約締結後に他保険会社との情報交換を行うため、
保険料がご契約後に変動となる可能性がございます。

*ご入力いただく内容によっては、お引き受け出来かねる場合がございますのでご了承ください。

走行予定日1
走行予定日2
走行予定日3
ご契約者名
フリガナ
お申込者名
フリガナ
住所

日本に住所がない場合はお申込みいただくことが出来ません

電話番号
E-mailアドレス
E-mailアドレス(確認用)
加入保険会社選択

現在の自動車保険加入会社を選択してください。

運転者生年月日

主にお車を運転される方のご生年月日をご入力ください

その他運転者生年月日

同居のご家族で運転する一番若い方の年齢をご選択ください

運転者選択

お車を運転する方の範囲をご選択ください

運転者の免許証

主にお車を運転される方の免許証の色をご選択ください

車の使用目的

お車の使用目的をご選択ください

初年度登録和暦

お車の情報をご入力下さい

車の型式
車両登録番号または車台番号
購入時の車両金額
保険等級
等級

現在の等級をご入力ください

*保険加入初めての方:6Sをご入力ください。

事故あり係数適用期間

事故あり係数適用期間をご入力ください

*保険加入初めての方:0をご入力ください。

保険加入中の事故回数

保険加入中に事故をされ保険を使用された回数をご入力ください

ご希望の補償内容を選択してください

現在加入中の車両保険金額
車両免責金額
車両付保の種類
対人
対物
人身傷害
弁護士費用
レンタカー費用
その他ご連絡事項